■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제1호서식] <개정 2025. 3. 1.>

통합재가서비스 참여신청서(기관용)

※ 작성방법 및 유의사항(뒷면)을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 칸은 작성하지 않습니다.

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(제1쪽)

접수번호

접수일자

① 신청인

(대표자)

성명

생년월일

자택주소

전화번호

② 기관명

③ 법인등록번호

-

법인명

④ 장기요양
기관기호

⑤ 설립 형태

[  ]국가   [  ]지방자치단체   [  ]법인(            )

[  ]개인   [  ]기타(            )

⑥ 기관운영현황

[  ]방문요양  [  ]방문목욕  [  ]방문간호 [  ]단기보호 [  ]복지용구 제공

[  ] 주·야간보호  [  ] 주·야간보호시설 내 치매전담실 이용

⑦ 소재지

주소

전화번호

팩스번호

전자우편주소

⑧ 참여 유형

[  ]주·야간보호형 통합재가서비스 제공기관

[  ]가정방문형 통합재가서비스 제공기관

[개인정보 수집 및 이용 내역]

- 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 통합재가서비스  신청 관리

* 통합재가서비스 : 하나의 기관에서 수급자의 욕구 및 상태에 맞추어 주‧야간보호, 방문요양, 간호, 목욕 등 통합 제공

- 수집하려는 개인정보의 항목 : 신청인(대표자)의 성명, 생년월일, 자택주소, 전화번호

- 개인정보 보유 및 이용 기간 : 10년

- 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 통합재가서비스 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하시겠습니까?

동의함□         동의안함□

※ 국민건강보험공단은 통합재가서비스 업무와 관련하여 신청관련 개인정보를 수집·이용하고자 하오니, 아래 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

본 기관은 통합재가서비스  목적 등을 충분히 이해하였으며,「통합재가서비스 운영지침」에 따라 참여를 신청합니다.

년      월      일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장

귀하

첨부서류

1. 일반현황을 적은 서류 1부

2. 시설현황을 적은 서류 1부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(제1쪽 뒷면)
작성방법 및 유의사항
① 신청인(대표자)의 성명, 생년월일, 자택주소, 전화번호를 작성합니다. ② 통합재가서비스를 참여할 기관명을 작성합니다. ③ 통합재가서비스를 참여할 법인등록번호와 법인명을 작성합니다. ④ 통합재가서비스를 참여할 장기요양 기관기호를 작성합니다. ⑤ 귀 기관의 설립 형태를 작성합니다. ⑥ 귀 기관의 기관운영현황을 작성합니다. ⑦ 통합재가서비스를 참여할 기관에 대한 정보(주소, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소 등)를 작성합니다. ⑧ 귀 기관의 통합재가서비스 참여 유형을 작성합니다.
처 리 절 차
신청서 제출	□	접수(심사)	□	결과 통보
신청인		공단(참여기관 선정위원회)		공단

[첨부서류 1] 일반현황
									(제2쪽)
일 반 현 황
기관명					④ 입소(이용) 정원 및 현원						급여 종류 및 형태						정 원			현 원
고유번호 (사업자 등록번호)
설치신고 날짜
											총 원						명			명
직원현황	급여종류		총원	시설의 장 (관리 책임자)			자격(면허) 보유자														기타
							소계	사회 복지사		의사		간호사		간호 조무사	치과 위생사	요양 보호사		물리 (작업)치료사	영양사
			명
기관규모	대지 면적	㎡		건물 면적		㎡					소유 형태		1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.국가소유(위탁) 6.지자체소유(위탁)
홈페이지 주소

[첨부서류 2] 시설(변경) 현황

(제3쪽)

시설(변경) 현황

[  ]방문요양     [  ]방문목욕    [  ]방문간호    [  ]단기보호    [  ]복지용구

[  ]주·야간보호                 [  ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용( )

시설 현황

구 분

침실

(생활실)

사무실

의료 및

간호사실

물리(작업)치료실

프로

그램실

식당 및 조리실

화장실

세면장 및 목욕실

세탁장

건조장

개 소

주·야간보호시설 내 치매전담실 시설 현황

※ 1인 생활실 및 프로그램실 설치 여부("○" 또는 "X")를 기재합니다.

구     분

1인 생활실

프로그램실

치매전담실(   )

치매전담실(   )

차량 현황(이송 및 방문목욕의 경우에만 작성합니다)

※ 차량 변경 또는 운행 종료 시 해당차량에 종료일을 기재합니다.

차량 연번	차량 종류	적재량	구입 연도	구입 방법	차량 제조사	차량명	개조 설계 및 시행사	취득가(천원)		차량구입 지원기관	차량 번호	등록일	종료일
								차량가	개조비용
차량1
차량2

1) 차량종류: ① 승합형    ② 탑형      ③ 버스      ④ 기타

2) 구입방법: ① 기증      ② 신규구매  ③ 중고구매  ④ 리스    ⑤ 기타

차량 내 장비현황 및 기타 장비 현황(방문목욕의 경우에만 작성합니다)

※ 해당 시설의 설치 여부를 "○" 또는 "X"로 기재합니다.

구분

욕조

이동

욕조

급수

탱크

급탕

장치

보일러

시설

샤워기 시설

리프트

입욕

장치

세탁기

기타

차량1

차량2

이동용 욕조

개

■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제1호의2서식] <개정 2025. 3. 1.>

제   호

통합재가서비스 제공기관 확인서

유 형: □ 주·야간보호형   □ 가정방문형

장기요양기관명:

장기요양기관기호:

소 재 지 :

장기요양기관의 장:                    생년월일 :

(법인의 대표자)

「통합재가서비스 운영지침」에 따라 통합재가서비스 제공기관으로 선정된 기관임을 위와 같이 확인합니다.

년     월     일

국민건강보험공단 이사장	직인

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제2호서식] <개정 2025. 3. 1.>
통합재가서비스 선정기관 철회 신청서
※ 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호						접수일
장기요양 기관의 장 (대표자)		성명							생년월일
		주소 (전화번호: )
장기요양기관명					장기요양기관기호					전화번호
법인등록번호					사업자등록번호
ㄷ
철회일			년 월 일
철회사유
연락처 (선정기관 철회 후)			성명: 전화번호: 주소:
「통합재가서비스 운영지침」에 따라 선정기관 철회를 신청합니다.
년 월 일
장기요양기관의 장(대표자)							(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 1.>							(제1쪽)
통합재가서비스 참여 신청 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서(수급자용)
[참여신청서]
정보 주체 (수급자)	성명		전화번호
	생년월일		주소
① 통합재가서비스: 하나의 기관에서 수급자의 욕구 및 상태에 맞추어 주‧야간보호, 방문요양, 간호, 목욕 등 통합적 서비스 제공 ② 수급자 본인부담금: 통합재가서비스 비용이 산정된 수급자는 등급별 월 한도액의 100%에 해당하는 본인부담금을 부담함
[개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서]
통합재가서비스 참여를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
1. 개인정보 수집ㆍ이용 내역 ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 통합재가서비스 운영 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간: 10년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 통합재가서비스 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함□ 동의안함□
2. 민감정보 수집ㆍ이용 내역 ① 민감정보의 수집․이용 목적: 통합재가서비스 운영 ② 수집하려는 민감정보의 항목: 장기요양(인정번호, 인정등급, 인정유효기간)정보, 기관기호, 기관명, 본인부담률, 통합재가서비스 참여 중 이용한 장기요양급여내역(급여종류, 서비스종류, 이용 사유, 제공 인력, 제공 내용, 급여비용, 이용 일시) ③ 민감정보의 보유 및 이용 기간: 10년 ④ 위의 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 통합재가서비스 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위 민감정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함□ 동의안함□
3. 개인정보 제3자 제공 내역 ① 개인정보를 제공받는 자: 국민건강보험공단, 보건복지부 ② 개인정보를 제공받는 자의 수집ㆍ이용 목적: 통합재가서비스 운영 및 평가 ③ 제3자가 제공받는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 전화번호, 주소 ④ 제3자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 10년 ⑤ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 통합재가서비스 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함□ 동의안함□
							(제1쪽 뒷면)
4. 민감정보 제3자 제공 내역 ① 민감정보를 제공받는 자: 국민건강보험공단, 보건복지부 ② 민감정보를 제공받는 자의 수집ㆍ이용 목적: 통합재가서비스 운영 및 평가 ③ 제3자가 제공받는 민감정보의 항목: 장기요양(인정번호, 인정등급, 인정유효기간)정보, 기관기호, 기관명, 본인부담률, 통합재가서비스 참여 중 이용한 장기요양급여내역(급여종류, 서비스종류, 이용 사유, 제공 인력, 제공 내용, 급여비용, 이용 일시) ④ 제3자의 민감정보 보유 및 이용 기간: 10년 ⑤ 위의 민감정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 통합재가서비스 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위 민감정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함□ 동의안함□
년 월 일 본인(수급자) 성명 (서명 또는 인) ○○○○○○기관장 귀중
[대리인의 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서]
대리인이 참여 신청 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서를 작성하여 제출하는 경우에만 작성하며, 위임장 제출이 필요합니다.
대리인	성명			생년월일/성별
	주소
	연락처			수급자와의 관계
1. 개인정보 수집ㆍ이용 내역 ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 통합재가서비스 운영 ② 수집하려는 개인정보의 항목: 대리인 정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 수급자와의 관계) ③ 개인정보 보유 및 이용 기간: 10년 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 통합재가서비스 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? 동의함□ 동의안함□
2. 개인정보 제3자 제공 내역 ① 개인정보를 제공받는 자: 국민건강보험공단, 보건복지부 ② 개인정보를 제공받는 자의 수집ㆍ이용 목적: 통합재가서비스 운영 및 평가 ③ 제3자가 제공받는 개인정보의 항목: 대리인 정보(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 수급자와의 관계) ④ 제3자의 개인정보 보유 및 이용 기간: 10년 ⑤ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 통합재가서비스 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 위 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함□ 동의안함□
년 월 일 대리인 성명 (서명 또는 인) ○○○○○○기관장 귀중

■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제3호의2서식] <개정 2025. 3. 1.>

「통합재가서비스」 신청 대리인

위   임   장

수급자

(본인)

성명

생년월일

연락처

주소

위 신청인(본인)은 아래의 대리인에게 「통합재가서비스」참여 신청 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서의 작성 및 제출을 위임합니다.

대리인

성명

생년월일

연락처

신청인과의 관계

년         월         일

신청인(본인) 성명

(서명 또는 인)

※ 대리인의 범위는 노인장기요양보험법 제22조(장기요양인정 신청 등에 대한 대리) 및 민법 제779조(가족의 범위)에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족 및 형제자매, 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 생계를 같이하는 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매를 뜻하며, 신청 시 본 위임장 및 가족관계 증빙서류를 제출하고 신분증(수급자, 대리인)을 제시하여야 합니다.

「통합재가서비스」 신청 대리 첨부서류
제시	수급자(본인) 및 대리인의 신분증 제시
제출	수급자(본인)의 개인정보 수집·이용·제공 동의에 대한 위임장 제출 가족관계를 확인할 수 있는 증빙서류(가족관계증명서 등(3개월 이내)) 제출

■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제4호서식] <개정 2025. 3. 1.>
장기요양급여 제공기록지(통합재가)
(앞쪽)
수급자명	생년월일	장기요양등급	장기요양인정번호
장기요양기관명	장기요양기관기호
수급자 상태	신체	□와상 □준와상 □생활자립 □정상	치매상태	□중증 □중등증 □경도인지장애 □정상
영양	□저작곤란 □연하곤란 □소화불량 □틀니(부분/전체) □식사거부 □기타( )
배설	□유치도뇨관 □방광루 □요루 □장루 □기저귀 □변비 □배뇨곤란
욕창	□욕창부위( ) □욕창관리 보조도구( ) □욕창예방관리(□체위변경, □욕창예방도구사용)
년 월 일	총시간: :	시작시간: :	종료시간: :
구분	□ 방문요양	□ 방문간호	□ 방문목욕	□ 주‧야간보호	□ 단기보호
이동서비스 제공여부 (차량번호)	□ ( )
신체 활동 지원	개인위생도움	세면, 구강청결	( )분 □ 세면도움 □ 구강청결 □ 틀니손질 □ 기타
몸단장	( )분 □ 머리단장 □ 손발톱 깎기 □ 면도 □ 이·미용 □ 화장
옷갈아입기	( )분 / ( )횟수
몸씻기도움	( )분 □ 전신입욕 □ 샤워 □ 머리감기
식사도움	( )분 □ 먹여주기 □ 식사도움 □ 식사지도 □ 튜브영양공급
식사 (종류 및 섭취량)	아침	□ 일반식 (1/2이상,1/2미만) □ 다진식 (1/2이상, 1/2미만) □ 죽 (1/2이상, 1/2미만) □ 유동식 (1/2이상, 1/2미만)
점심	□ 일반식 (1/2이상,1/2미만) □ 다진식 (1/2이상, 1/2미만) □ 죽 (1/2이상, 1/2미만) □ 유동식 (1/2이상, 1/2미만))
저녁	□ 일반식 (1/2이상,1/2미만) □ 다진식 (1/2이상, 1/2미만) □ 죽 (1/2이상, 1/2미만) □ 유동식 (1/2이상, 1/2미만)
간식	□ 오전 (1/2이상,1/2미만) □ 오후 (1/2이상, 1/2미만)
경관식	( )㎖, ( )회
화장실이용하기	( )분 □ 화장실( )회 □ 이동변기( )회 □ 기저귀교환( )회 □ 배변·배뇨도움( )회
체위변경	( )분 □ 변경( )회
이동도움	( )분 □ 일어나앉기( )회 □ 옮겨앉기( )회 □ 보행도움( )회 □ 보행도움(보장구사용)( )회 □ 휠체어사용 도움( )회
신체기능유지·증진	( )분 □ 관절구축예방 □ 일어나 앉기 연습 도움 □ 보행도움 □ 서있기 연습 보조□ 기구사용 운동보조 □보장구 이용 도움 □복약도움
변화상태	신체기능	□ 호전 □ 유지 □ 악화	배변 변화	대변실수	회
식사기능	□ 호전 □ 유지 □ 악화
소변실수	회
인지기능	□ 호전 □ 유지 □ 악화
배변변화
작성자 직종/성명	/ (서명)
인지 활동 지원	인지자극활동	( )분 □ 인지자극 프로그램 준비 □ 프로그램 실행 □ 준미물품 정리
일상생활 함께하기	( )분 □ ※ 제공여부 체크
작성자 직종/성명	/ (서명)
가사 지원	식사준비	( )분 □ 식재료준비 □ 음식조리 □ 설거지 □ 주방정리 □ 기타( )
청소 및 주변정돈	( )분 □ 청소 및 주변정돈 □ 침구정리 □ 기타( )
세탁	( )분 □ 의복세탁 □ 의복관리 □ 침구 □ 기타( )
장보기	( )분 □ 식료품 □ 약품 □ 의류 □ 생필품 □ 기타( )
작성자 직종/성명	/ (서명)
인지 관리 지원	행동변화대처	( )분 □ 망상 □ 배회 □ 수면장애 □ 불결행동 □ 폭력 □ 환각 □ 기타( )
안전관리 도움	( )분 □ 생활공간 위험요소제거 □ 공간분리 □ 안정된 환경조성 □ 기타( )
일상생활 함께하기	( )분 □ ※ 제공여부 체크
작성자 직종/성명	/ (서명)
정서 지원	말벗, 격려 등	( )분 □ 말벗 □ 격려ㆍ위로 □ 생활상의 문제상담 □ 기타( )
의사소통 도움	( )분 □ 책읽기 □ 의사전달대행 □ 기타( )
작성자 직종/성명	/ (서명)
개인활동지원	외출시 동행	( )분 □ 개인외출 □ 산책 □ 병원진료 □ 관공서 □ 기타( )
작성자 직종/성명	/ (서명)
건강 및 간호 관리	기본	혈압	/	맥박		체온
건강관리	( )분 □ 기초건강사정 □ 투약관리 □ 관절구축예방 □ 좌약 삽입 □ 감염간호 □ 인지훈련 □ 기타( )
간호관리	( )분 □ 욕창 □ 영양 □ 배설 □ 호흡기 □ 투석 □ 통증 □ 당뇨발 □ 구강 □ 기타( )
교육 및 상담	( )분 □ 건강교육 및 상담 □ 치매돌봄 정보제공 □ 기타( )
의료기관 연계	( )분 □ 병의원 의뢰 □ 방문간호지시서 의뢰 □ 기타( )
응급서비스	( )분 □ 외상 □ 호흡곤란 □ 의식소실 □ 출혈 □ 화상 □ 기타( )
작성자 직종/성명	/ (서명)
기능 회복 훈련	신체·인지향상프로그램	( )분 □ 맨손체조 □ 타월체조 □ 탄성밴드 운동 □ 발마사지 □ 회상훈련 □ 음악활동 □ 원예활동 □ 종이접기 □ 은행ㆍ관공서 등 방문 □ 야외 나들이 □ 영화감상 □ 기타( )
신체기능훈련	( )분 □ 관절운동범위 평가 □ 근력증강운동 □ 삼킴 운동 □ 조화운동 □ 팔기능ㆍ손가락 정교성 운동□ 지구력 훈련 □ 기타( )
기본동작훈련	( )분 □ 기본동작 평가 □ 뒤집기 □ 일어나기 □ 앉아있기 □ 일어서기 □ 서있기 □ 균형 □ 이동 □ 휠체어 조작 및 이동 □ 보행 □ 보장구 장착 □ 기타( )
일상생활동작훈련	( )분 □ 식사동작 □ 배설동작 □ 옷 갈아 입기동작 □ 목욕동작 □ 몸단장 동작 □ 이동동작 □ 요리동작 □ 가사동작 □ 기타( )
인지기능향상훈련	( )분 □ 기억훈련 □ 회상훈련 □ 지각기능훈련 □ 판단 및 집행기능훈련 □ 기타( )
물리치료	( )분 □ 온열치료 □ 전기치료 □ 수치료 □ 견인치료 □ 기타( )
작업치료	( )분 □ 운동놀이 □ 미술활동 □ 놀이지도 □ 도구적 일상생활수행동작 훈련 □ 타이핑 □ 기타( )
작성자 직종/성명	/ (서명)
가족 지원	제공방법	□ 유선 □ 대면 □ 문자메시지(SMS) □ 기타( )
서비스 내용	□ 상담 □ 돌봄 기술 교육 □ 정서적 지지 □ 기타( )
작성자 직종/성명	/ (서명)
수시 대응 (원콜)	접수시간	( )시 ( )분 (※ 24시간 단위로 기록)
접수내용	□ ( 내용 )
대응조치	( )분 □ 전화상담 □ 방문 □ 병원동행 □ 주수발자 연락 □ 협력의 연계 □ 기타( )
작성자 직종/성명	/ (서명)
이동지원서비스 제공여부	□ 예 (※ 통합재가 이동지원서비스 제공기록지 작성)
작성자 직종/성명	/ (서명)
차량목욕 제공여부	□ 예 (※ 현행 방문목욕 서식 작성)
작성자 직종/성명	/ (서명)
특이사항
확인	시설장(관리책임자) 장기요양요원	(서명)
수급자 또는 보호자	(서명)

유의사항

1. 이동서비스를 제공한 경우 √표를 하고 차량번호를 기록합니다.

2. 몸씻기도움을 제공한 경우 소요시간을 분단위로 기록하고 해당 제공방법에 √표를 합니다.

3. 식사는 해당 종류 □ 에 √표를 한 후, 해당 섭취량에 √표를 합니다.

4. 화장실 이용하기는 급여제공시간 동안의 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우, 기저귀 교환 횟수를 기록합니다).

5. 기능회복훈련은 개별기능훈련계획서를 작성합니다.

6. 수시대응은 접수내용 □ 에 √표를 한 후 내용을 기록합니다.

7. 이동지원서비스를 제공한 경우 √표를 하고 ‘통합재가 이동지원서비스 제공기록지’를 작성합니다.

8. 차량목욕을 제공한 경우  √표를 하고 현행 법정서식인 방문목욕 급여제공기록지를 작성합니다.

9. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용 가능합니다).

예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 미온수로 닦아냄, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등

10. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 직종 및 성명을 작성하고 서명을 합니다.

11. 그 밖의 서식은 현행 법정서식과 기관 고유서식을 활용합니다.

	(뒤쪽)
구분		세부내용	구분	세부내용
신체활동지원			개인활동지원
개인 위생	세면도움	얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기	외출동행	외출시 동행, 장보기, 산책, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가
	구강청결 도움	구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			건강 및 간호관리
			관찰 및 측정	혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 가슴둘레(흉위) 등 측정
	틀니손질 도움	틀니손질, 틀니손질 지켜보기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			건강관리	기초건강사정, 투약관리(먹는약 투여 및 도움ㆍ확인), 관절오그라듦 예방, 좌약 삽입, 감염간호 등
	몸단장	머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 이ㆍ미용, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			간호관리	욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), 영양관리[튜브영양공급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교환 등], 통증관리, 배설관리[소변배출관(도뇨관) 관리, 방광간호, 회음부 간호, 요루(요도샛길) 간호, 장루(창자샛길)간호, 배설간호 등], 당뇨발관리(당뇨발 간호, 상처관리 등),호흡기간호(흡인 간호, 기관절개관 관리, 산소요법 관리 등), 투석간호, 구강간호(구강감염 예방 등)
	옷갈아 입기 도움	의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리
몸씻기도움		입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 욕실정리, 세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			교육 및 상담	자가주사 교육 및 관찰, 치매돌봄 정보제공 등
식사도움		아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 튜브영양공급실시, 식사준비 및 정리, 구토물 정리
			의료기관 연계	병의원 의뢰, 방문간호지시서 의뢰 등
화장실 이용하기		화장실이동보조, 이동변기 사용도움, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변 후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리
			응급 서비스	의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처
			기능회복훈련
이동도움		침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움	신체ㆍ인지 기능 향상 프로그램	맨손체조, 타월체조, 탄성밴드 운동, 발마사지, 회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행ㆍ관공서 등 방문, 야외 나들이, 영화감상
신체기능의 유지ㆍ증진		관절오그라듦 예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 이용 도움(지켜보기 포함), 복약도움
			신체기능 훈련	관절운동범위 평가, 근력증강운동, 삼킴 운동, 팔기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련
가사지원
식사준비		식재료준비, 수급자를 위한 음식물 조리, 설거지, 주방정리
			기본동작 훈련	기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공
청소 및 주변정돈		청소 및 주변정리 정돈
			일상생활 동작훈련	식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련
세탁		의복세탁 및 관리, 침구세탁 및 관리
			인지기능 향상훈련	기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등 인지기능향상을 위한 인지지원프로그램
장보기		수급자를 위한 식료품, 약품, 의류, 생필품 등 장보기	물리치료	온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등
			작업치료	운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등
인지관리 및 정서지원			가족지원
행동변화 대처		행동변화 감소도움 및 대처	가족지원	수급자의 가족을 위하여 유선, 대면, 문자메시지 발송을 통한 상담, 돌봄 기술 교육, 정서적지지 등
안전관리		수급자 및 수발자 안전관리 도움
말벗, 격려 등		말벗 및 격려ㆍ위로 등 정서적 지원, 생활상의 문제 상담, 사회적 지지체계 연계와 관계망 연결	수시대응(원콜)
			수시대응	서비스 제공 시간 외 야간 등의 수시적인 수급자 또는 수발자의 요청에 응대
의사소통 도움		책읽기, 의사전달대행, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 수급자의 욕구 파악 등

■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제5호서식] <개정 2025. 3. 1.>

사례회의

기관명									기관기호
회의일시			. . . ( : ~ : )						회의장소
회의대상
연번	성명				장기요양인정번호						구분
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
											□ 특이사항 없음 □ 상세 회의
총 계					명
연번	00 ~ 00, 00 ~ 00
회의내용 및 결과	OOO 등 00명, 수급자 욕구 변화 및 급여제공계획 변경 없음
상세 회의 내용
연번				성명				장기요양인정번호
나이				성별				장기요양 등급
선정사유	□ 급여종류 및 급여내용 변경 □ 급여제공량 변경 □ 지역사회자원연계 □ 기관과 갈등해소 □ 기타 ( )
회의내용 및 결과
연번				성명				장기요양인정번호
나이				성별				장기요양 등급
선정사유	□ 급여종류 및 급여내용 변경 □ 급여제공량 변경 □ 지역사회자원연계 □ 기관과 갈등해소 □ 기타 ( )
회의내용 및 결과
참석자
구분		직종					성 명			비 고				서명

■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제6호서식] <개정 2025. 3. 1.>
통합재가 이동지원서비스 제공기록지
수급자 성명			생년월일			장기요양등급		장기요양인정번호
장기요양기관명						장기요양기관기호
일정 관리	( )년 월/일				/		/		/	/
	급여종류(방문요양/주·야간보호)
	편도 또는 왕복				□ 편도 □ 왕복		□ 편도 □ 왕복		□ 편도 □ 왕복	□ 편도 □ 왕복
	제공시간	서비스 제공시간			분		분		분	분
		시작시간			:		:		:	:
		종료시간			:		:		:	:
서비스제공	이동도움	보조기 이용		휠체어 사용	□		□		□	□
				보행기(워커) 사용	□		□		□	□
				지팡이 등 기타	□		□		□	□
		부축도움			□		□		□	□
	특이사항
차량 운행 정보	차량 번호				-		-		-	-
	승차거리				Km		Km		Km	Km
기타 사항	목적지	병원			□		□		□	□
		관공서			□		□		□	□
		친척 및 지인 방문			□		□		□	□
		기타
서명	장기요양요원 성명 (서명)
	운전자 성명 (서명)
	수급자 또는 보호자 성명 (서명)
작성방법
1. 일정관리: 이동지원서비스를 제공한 일자 및 해당하는 급여종류를 작성하고, 이동지원서비스 시작(승차) 및 종료(하차)시간에 따른 서비스 제공시간을 작성합니다. 2. 서비스 제공: 이동도움 시 보조기를 사용한 경우 해당하는 보조기 □에 √표를 합니다. 보조기 없이 부축도움만을 제공한 경우 부축도움 □에 √표를 합니다. 특이사항은 급여제공 시 확인사항 및 조치사항 등을 기록합니다. 3. 차량 운행 정보: 지자체에 신고된 주‧야간보호 차량 중 이동지원서비스에 이용한 차량번호, 승차거리를 작성합니다. 4. 기타(목적지): 해당하는 목적지 □에 √표를 합니다. 5. 서명: 동행하여 직접 이동지원서비스를 제공한 장기요양요원, 실제 차량을 운행한 운전자, 서비스를 제공받은 수급자(보호자)의 성명 및 서명을 기재합니다.
유의사항
※ 동행하는 장기요양요원과 운전자는 반드시 이동지원서비스를 제공하고자 하는 급여종류에 신고한 인력으로 합니다. ※ 방문요양 급여제공 중 이동지원서비스를 제공하는 경우 방문요양의 요양보호사가 동행하여야 하며, 주‧야간보호 급여제공 중 이동지원서비스를 제공하는 경우 주‧야간보호의 간호(조무)사, 사회복지사, 물리(작업)치료사, 요양보호사가 동행하여야 합니다.

(앞쪽)
( 년 월분) 통합재가서비스 장기요양급여비용 청구서												※ 접수번호
장기요양기관	기호			명칭				청구 구분		□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구		전화번호	- -
	주소	□□□□□										E-MAIL
급여종류‧ 기관유형 (급여형태)		통합재가서비스 □
건수		급여비용 총액	산정총액			감액금액	본인부담금		가산금액		청구액			가산 후 청구액
「노인장기요양보험법」 제38조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조에 따라 장기요양급여비용을 청구합니다. □ 일반대상자(일반, 기타(저소득층․생계곤란)경감대상) 첨 부 : 장기요양급여비용청구명세서 매 청구일자 : 년 월 일 청 구 인 : (서명 또는 날인) 작 성 자 : (서명 또는 날인) 국민건강보험공단 이사장귀하

■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제7호서식] <개정 2025. 6. 1.>

(뒤쪽)

작성요령

❍ 급여비용총액: 합산된 본인부담금과 합산된 청구액을 더하여 기재

❍ 산정총액: 각 청구명세서상의 산정총액 합계를 모두 더하여 기재

❍ 감액금액: 각 청구명세서상의 총 감액금액을 모두 더하여 기재

❍ 가산금액: 각 청구명세서상의 총 가산금액을 합산하여 기재

❍ 수급자 구분: 일반대상자에 ☑ 표기

■ 통합재가서비스 운영지침 [별지 제8호서식] <개정 2025. 6. 1.>

(앞쪽)
통합재가서비스 장기요양급여비용 청구명세서	청구 구분	□ 1. 원청구 □ 2. 추가청구 □ 3. 보완청구
기관기호		기관명칭		일련번호
성명		생년월일		장기요양 인정번호
수급자 구분	일반 □	본인부담 감경구분	일반 □	장기요양등급
기타 감경 □	본인부담률
당월급여 개시일	. . .	총 급여일수		이용 횟수		장기요양인정 유효기간
월정액 (110%)		월정액 인정 유무		월 한도액 비율		간호사 배치 충족여부	충족or미충족
월 한도액 (100%)		필수서비스 충족 여부		간호사미배치 감액 비율	감액 적용 비율을 표시해주세요. (98% 또는 95%)
원청구내용 ※ 보완 ․ 추가 청구 시에만 기재합니다	접수번호		일련번호		불능사유 코드
장기요양 급여비용	급여비용 총액	산정총액 합계	총 감액금액	본인부담금	청구액	총 가산금액	가산 후 청구액
특정내용	구분코드	기재내용
주‧야간보호 가산 현황	가산기준금	가산	점수	수급자수	금액	방문요양 목욕‧간호 가산 현황	가산기준금	점수	수급자수	금액
	인력추가
간호사
맞춤형
단기보호 가산 현황	가산기준금	가산	점수	수급자수	금액
	인력추가
간호사
야간직원
필요인력
맞춤형
장기요양급여내용
기관기호		기관명칭		성명		생년월일
장기요양인정번호		장기요양등급		장기요양인정유효기간
코드	명칭	제공일	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	총횟수	단가	계
		시작시간
종료시간
이동서비스비
		장기 요양 요원	A
B
시작시간
종료시간
장기요양요원 원거리교통비
사회복지사 등 원거리교통비
		장기 요양 요원	A
B
시작시간
종료시간
가족관계
친족여부
초과사유코드
목욕제공방법
		장기 요양 요원	A
B
간호사 여부
시작시간
종료시간
세부내용코드
가족여부
친족여부

(뒤쪽)

작성요령

❍ 수급자 구분: 일반에 ☑ 표기

❍ 본인부담감경구분: 일반 또는 기타 감경에 ☑ 표기

❍ 당월 급여개시일: 당월의 최초 급여개시일자를 기재

❍ 이용횟수: 서비스 이용횟수의 합을 기재

❍ 월정액: 수급자의 등급에 따른 월정액(월 한도액 110%)을 기재 월 중 등급이 변경된 경우, 수급자가 선택하여 적용한 등급의 월정액을 기재

❍ 월 한도액: 수급자의 등급에 따른 월 한도액을 기재. 월 중 등급이 변경된 경우, 수급자가 선택하여 적용한 월정액에 해당하는 등급의 월 한도액을 기재

❍ 월정액 인정 유무: 월 한도액 비율이 95(%) 이상이고, 필수서비스 충족 여부가 “Y”인 경우 “Y”를 기재. 월 한도액 비율이 95(%) 미만이거나 필수서비스 충족 여부가 “N”인 경우 “N”을 기재

❍ 월 한도액 비율: 월 한도액에 대한 서비스 제공량의 비율을 백분율로 기재(소수점 이하 절사). 서비스 제공량은 서비스 분류코드별 단가에 고시 제20조(방문요양 및 방문간호 급여비용 가산), 제33조(주‧야간보호 급여비용 가산) 및 제5장제3절 급여비용 감액산정 기준에 의해 산출된 산정금액의 소계를 합산하여 계산. 고시 제13조(재가급여 월 한도액 및 산정 기준) 제2항 각 호의 비용은 포함하지 않음

❍ 필수서비스 충족 여부: 가정방문형은 방문간호 월2회, 방문요양 월4회, 목욕서비스 월1회 이상 제공한 경우 “Y”, 제공하지 못한 경우 “N”으로 기재. 주‧야간보호형은 주야간보호 월1회, 방문요양 월1회, 목욕서비스 월1회 이상 제공한 경우 “Y”, 제공하지 못한 경우 “N”으로 기재

❍ 간호사 배치 충족 여부(주‧야간보호형 통합재가서비스 제공기관에 한함): 주‧야간보호의 간호사 배치기준을 충족한 경우 “충족”, 충족하지 못한 경우 “미충족”으로 기재.

❍ 간호사 미배치 감액 비율(주‧야간보호형 통합재가서비스 제공기관에 한함): 간호사 충족여부 “미충족” 시 해당하는 감액 적용 비율을 기재

❍ 급여비용 총액: 월정액이 산정된 경우 월정액에서 간호사 미배치 감액을 적용한 금액에 고시 제13조(재가급여 월 한도액 및 산정 기준) 제2항제2호 및 제5호에 따라 월한도액과 관계없이 이용한 급여비용과 수급자가 부담하지 아니하는 원거리교통비용, 사회복지사 등 원거리교통비용, 방문간호급여의 간호(조무)사 가산금, 주·야간보호급여의 이동서비스비용 및 목욕서비스 가산금, 방문간호지시서 발급비용, 종일 방문요양급여 가산금 등을 합산하여 10원 미만은 절사한 금액을 기재, 월정액이 산정되지 않은 경우에는 산정총액에 수급자가 부담하지 아니하는 원거리교통비용, 사회복지사 등 원거리교통비용, 방문간호급여의 간호(조무)사 가산금, 주·야간보호급여의 이동서비스비용 및 목욕서비스 가산금, 방문간호지시서 발급비용, 종일 방문요양급여 가산금 등을 합산하여 10원 미만은 절사한 금액을 기재

❍ 산정총액 합계: 서비스 분류코드별 단가에 고시 제20조(방문요양 및 방문간호 급여비용 가산), 제33조(주‧야간보호 급여비용 가산) 및 제5장 제3절 급여비용 감액산정 기준에 의해 산출된 산정금액의 소계를 합산하여 기재. 다만, 방문요양 및 방문간호급여의 원거리교통비용, 방문간호급여의 간호(조무)사 가산금, 주‧야간보호급여의 이동서비스비용 및 목욕서비스 가산금, 방문간호지시서 발급비용, 종일 방문요양급여 가산금 등은 산정총액 합계에 포함하지 않음

❍ 총 감액금액: ‘감액산정’ 2)의 주·야간보호형 통합재가서비스 제공기관의 간호사 1/2 미배치 감액을 적용한 금액을 기재. 이때 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 4사5입.

※ 단, 월 중 청구명세서를 분리하여 청구하는 경우에는 각 청구명세서의 10원 미만의 끝수를 4사5입하여 기재하되, 마지막 청구명세서에는 나머지 금액을 계산하여 기재

❍ 본인부담금

- 월정액 산정: 월 한도액에 해당하는 금액과 고시 제36조(단기보호급여 제공기준) 제3항 단서 및 제36조의3(장기요양 가족휴가제 급여비용 산정방법)에 따라 이용한 단기보호급여비용 및 장기요양 가족휴가제 급여비용을 합산한 금액에 수급자의 본인부담률을 곱한 금액을 기재, 이때 10원 미만은 절사

- 월정액 미산정: 산정총액 합계에서 고시 제27조(방문간호급여 제공기준) 제5항에 따라 제공되는 방문간호 급여비용을 제외한 금액에 수급자의 본인부담률을 곱한 금액을 기재, 이때 10원 미만은 절사

❍ 청구액: 급여비용 총액에서 본인부담금, 사업비 지출내역을 공제한 금액을 기재

❍ 총 가산금액: 급여종별 가산금액을 모두 합산하여 기재

❍ 가산 후 청구액: 청구액에 총 가산금액을 합산하여 기재

❍ 가산기준금: 수급자별 해당급여 산정총액의 85%를 기재. 이때 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 4사5입

❍ 가산점수: 가산 및 감액 산정기준에서 정한 가산점수를 기재

❍ 가산금액: 고시 제5장 제2절 급여비용 가산 산정기준에 의하여 각각 산출. 이때 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 4사5입

※ 통합재가서비스의 가산금액은 <주‧야간보호 급여>와 <방문요양‧방문목욕‧방문간호 급여>를 분리하여 산정. 이때 <방문요양‧방문목욕‧방문간호 급여>는 합산하여 가산금액을 산정.

❍ 특정내용: 청구내용에 대한 추가적 기술사항 등을 기재

❍ 장기요양급여내용: 급여종류‧기관유형(급여형태)별 서비스 코드, 명칭, 제공일, 총횟수, 단가 등을 기재. 단, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 급여의 경우 서비스를 제공한 장기요양요원의 성명, 생년월일을 동시 기재.

특정내용 구분코드

❍ 「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 별표 1의 특정내용 구분코드를 준용

❍ 「장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준」 별표 1의 특정내용 구분코드에도 불구하고, 통합재가 수급자는 구분코드 M103, M104, S316에 대해 아래와 같이 추가 적용

1) 명세서일련번호 단위

구분코드

특정내용

특정내용기재형식

작성요령 및 기재형식

M103

통합재가서비스

월정액 산정요건 충족 사유

S(1)/

X(700)

필수서비스를 포함하여 급여계약 통보가 되었고 월 한도액 95% 이상 급여를 제공하였으나 다음의 사유로 필수서비스 미제공한 경우 기재

<통합재가서비스 월정액 산정요건 충족 사유 코드>

구분코드	내 용
1	수급자의 사망
2	수급자의 입원
3	천재지변
4	감염병 진단 또는 자가격리

M104

통합재가서비스 목욕서비스 제공 여부

S(1)/

X(700)

통합재가서비스 필수서비스 중 목욕서비스에 대해 해당 코드를 기재

<필수서비스 제공요건 미충족 사유 코드>

구분코드	내 용
1	방문요양 또는 주‧야간보호 몸씻기 서비스 제공

2) 제공일 단위

구분코드	특정내용	특정내용기재형식	작성요령 및 기재형식
S316	통합재가서비스 이동지원서비스	ccyymmdd/9(1)/X(700)	통합재가서비스 수급자에게 이동지원서비스를 제공한 경우 제공일시, 운전자, 동행자, 직종, 차량번호, 제공사유를 기재

■ [사례관리 참고서식1]

욕구조사기록지
(5쪽 중 제1쪽)
※ 작성자는 최근 1개월 시점의 수급자 상태를 종합하여 작성하여 주시기 바랍니다. ※ [ ], □에는 해당되는 곳에 □ 표기를 합니다.
기관명		기관기호		작성일	년 월 일
작성자 성명		직종
욕구조사 유형	[ ] 최초 [ ] 정기 [ ] 상태변화 [ ] 기타( )
1. 일반사항
수급자	성명		성별	[ ] 남 [ ] 여
생년월일	( 세)
장기요양인정번호	L	장기요양등급	등급
면담자	[ ] 수급자
[ ] 보호자	성명	주 수발자 여부	[ ] Y [ ] N
2. 일반적 건강상태
키/체중	키	cm	체중	kg	BMI
가. 보유질환	□ 없음
뇌신경계	□ 뇌졸중(뇌출혈, 뇌경색증)	□ 치매	□ 파킨슨병	□ 우울증
호흡·순환기계	□ 고혈압	□ 협심증	□ 심근경색증	□ 천식	□ 만성폐쇄성폐질환
내분비·대사	□ 당뇨	□ 고지혈증
근골격계	□ 관절염(퇴행성·류마티스)	□ 골다공증	□ 골절·탈골 등 사고로 인한 후유증
비뇨생식기계	□ 만성신부전	□ 요로감염	□ 만성방광염	□ 전립선비대
감각계	□ 백내장	□ 녹내장	□ 난청	□ 만성중이염	□ 이명
감염	□ 결핵	□ 옴	□ 다약제내성균(종류: )
기타 질환	□ 암 (진단명: ) □ 알레르기 ( ) ※ 식품·약물·접촉성 알레르기 등 □ 기타 ( )
나. 복약 및 의료이용	□ 복용하는 약이 없음 □ 정기적 약 복용 (사유: , 병원명: , 진료주기: 월 회) □ 비정기적 약 복용 (사유: ) □ 수면장애로 인한 약 복용 □ 기타 ( )
다. 구강과 영양상태
1) 구강상태	□ 양호 □ 틀니착용([ ]부분 [ ]완전) □ 잔존치아 없음 □ 기타( )
2) 구강건강	□ 양호 □ 구취/위생불량 □ 잇몸출혈/통증 □ 구강건조 □ 기타( )
3) 식사형태	□ 일반식 □ 다진식 □ 죽 □ 유동식 □ 경관영양 □ 기타( )
치료식	□ 해당 없음 □ 당뇨식 □ 저염식 □ 기타( )
식사제공 유의사항
4) 영양상태	□ 양호
□ 불량	[ ] 식욕부진 [ ] 체중감소 [ ] 체중과다 [ ] 기타( )
라. 의견 및 판단근거
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 제2쪽)
3. 일상생활기능 ※ 도움이 필요한 정도를 평가하여 해당 숫자에 □ 표기를 합니다.
□ 혼자 할 수 있음, □ 지시(준비)도움, □ 직접(부축)도움, □ 전혀 수행할 수 없음
	구분				확인		구분			확인
가. 위생관리	1) 세수하기				□ □ □ □		3) 화장실(이동변기) 사용하기			□ □ □ □
	2) 양치질하기(틀니관리)				□ □ □ □		4) 몸 씻기			□ □ □ □
나. 일상생활	1) 옷 벗고 입기				□ □ □ □		3) 음식 삼키기			□ □ □ □
	2) 식사하기				□ □ □ □
다. 도구적 일상생활	1) 청소 및 정리정돈				□ □ □ □		4) 교통수단 이용하기			□ □ □ □
	2) 식사 준비하기				□ □ □ □		5) 약 챙겨먹기			□ □ □ □
	3) 빨래하기				□ □ □ □		6) 물건사기			□ □ □ □
라. 배뇨기능 및 방법
1) 배뇨기능	□ 양호		□ 요실금					□ 배뇨곤란(배뇨 시 통증, 배뇨지연 등)
	□ 요의 느끼지 못함							□ 기타 ( )
2) 배뇨방법	□ 화장실		□ 이동변기					□ 기저귀
	□ 배뇨관(유치도뇨관·방광루 등)							□ 기타 ( )
마. 배변기능 및 방법
1) 배변기능	□ 양호		□ 변실금					□ 잦은 설사	□ 변비
	□ 변의 느끼지 못함							□ 기타 ( )
2) 배변방법	□ 화장실		□ 이동변기					□ 기저귀
	□ 장루							□ 기타 ( )
바. 의견 및 판단근거
4. 재활 및 신체기능
가. 근골격계 증상
1) 관절구축	□ 없음 □ 상지([ ]좌 [ ]우) □ 하지([ ]좌 [ ]우) 부위( )
2) 운동장애	□ 없음 □ 상지([ ]좌 [ ]우) □ 하지([ ]좌 [ ]우) 부위( )
3) 마비	□ 없음 □ 상지([ ]좌 [ ]우) □ 하지([ ]좌 [ ]우) 부위( )
4) 절단	□ 없음 □ 상지([ ]좌 [ ]우) □ 하지([ ]좌 [ ]우) 부위( )
나. 보행상태	□ 자립보행 가능 □ 보장구를 사용하여 자립보행 가능 □ 부축해주면 보행 가능 □ 보장구를 사용하여 부축을 받아 보행 가능 □ 보행 불가
	보장구 종류	[ ] 지팡이 [ ] 성인용 보행기 [ ] 휠체어 [ ] 기타( )
다. 지난 3개월 간 낙상	□ 없음 □ 있음 (횟수: )
라. 신체기능 ※ □ 혼자 할 수 있음, □ 지시(준비)도움, □ 직접(부축)도움, □ 전혀 수행할 수 없음
구분				확인		구분				확인
1) 누운 상태에서 옆으로 돌아눕기				□ □ □ □		3) 바닥에 앉은 상태에서 일어서기				□ □ □ □
2) 누운 상태에서 몸 일으켜 앉기				□ □ □ □		4) 실내 보행하기				□ □ □ □
마. 의견 및 판단근거
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 제3쪽)

5. 간호관리

가. 호흡기간호

□ 없음

□ 기관절개관

□ 흡인

□ 산소요법

□ 분무요법(네뷸라이저)

□ 기타(                )

나. 피부간호

□ 없음

□ 욕창 (부위:              , [ ]1단계   [ ]2단계   [ ]3단계   [ ]4단계)

□ 말초신경병증궤양(당뇨발 등)

□ 화상

□ 소양증

□ 기타(                             )

다. 소화기간호

□ 없음

□ 비위관

□ 위관

□ 기타(         )

라. 통증간호

□ 없음

□ 일반통증(부위:               , 정도:      점)

* 통증정도 판단기준

0점(전혀 없음) ~ 10점(매우 심함)

□ 암성통증(부위:               , 정도:      점)

통증빈도

[ ] 일 1회 이상

[ ] 주 1회 이상

통증관리

[ ] 일반진통제

[ ] 마약성 진통제 패치

[ ] 마약성 경구 진통제

[ ] 냉·온 요법

[ ] 마약성 주사제

[ ] 기타 (           )

마. 배뇨간호

□ 없음

□ 유치도뇨관

□ 단순도뇨

□ 요루

□ 방광루

□ 투석([ ]혈액    [ ]복막)

□ 기타(                             )

바. 배변간호

□ 없음

□ 장루

□ 관장

□ 기타(         )

사. 내분비간호

□ 없음

□ 인슐린투여

□ 기타(                             )

아. 의견 및 판단근거

6. 인지 및 의사소통     ※ 해당되는 증상에 모두 □ 표기

가. 인지기능

□ 양호

□ 기억력 저하([ ]단기  [ ]장기)

□ 지남력 저하([ ]시간  [ ]장소  [ ]사람)

□ 판단력 저하

□ 이해력 저하

□ 주의력 저하

나. 행동증상

□ 없음

□ 망상

□ 환각(환청·환시 등)

□ 길 잃음

□ 도움에 저항

□ 불규칙 수면

□ 배회

□ 공격성([ ]언어적   [ ]비언어적)

□ 부적절한 행동

□ 불결행동

□ 식습관 변화(식사거부, 과다 등)

□ 부적절한 옷 입기

□ 반복적인 말이나 행동

다. 심리증상

□ 없음

□ 우울감

□ 무기력·무감동

□ 불안·초조

□ 기타(         )

라. 의사소통

1) 이해능력

양호			약간 어려움			단순 소통만 가능			이해하지 못함

□ 측정불가

2) 표현능력

양호			약간 어려움			단순 표현만 가능			표현하지 못함

□ 측정불가

3) 시력상태

□ 안경 사용

정상			1미터 거리 보임			근접한 사물 보임			보이지 않음

* 안경을 사용하는 경우 안경을 착용한 상태를 기준으로 판단

□ 판단불능

4) 청력상태

□ 보청기 사용

정상			먼 곳의 소리는 들리지 않음			큰 소리만 들림			들리지 않음

* 보청기를 사용하는 경우 보청기를 착용한 상태를 기준으로 판단

□ 판단불능

마. 의견 및 판단근거

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 제4쪽)
7. 수급자의 가족 및 지지체계
가. 주거상태
1) 수급자의 주거형태	□ 자택	□ 노인요양시설(노인요양공동생활가정 포함)
□ 양로시설	□ 요양병원	□ 기타( )
2) 동거인	□ 독거
□ 배우자	□ 자녀	□ 며느리·사위	□ 형제·자매
□ 손자녀	□ 부모	□ 친척	□ 기타( )
나. 수급자의 지지체계
1) 자녀	□ 없음	□ 있음(아들 명, 딸 명)
2) 주 수발자	□ 없음
□ 있음	가) 주 수발자의 관계
	[ ] 배우자 [ ] 자녀 [ ] 며느리·사위 [ ] 형제·자매 [ ] 손자녀 [ ] 부모 [ ] 친척 [ ] 기타( )
나) 주 수발자의 부양부담
	[ ] 전혀 부담되지 않음 [ ] 아주 가끔 부담됨 [ ] 가끔 부담됨 [ ] 자주 부담됨 [ ] 항상 부담됨
3) 수급자의 사회적교류	하루종일 혼자있음	□ 예 □ 아니오
가족 교류	□ 주1~2회 □ 월1~2회 □ 분기1~2회 □ 연1~2회 □ 없음
친구·이웃 교류	□ 주1~2회 □ 월1~2회 □ 분기1~2회 □ 연1~2회 □ 없음
다. 현재 이용 중인 지역사회 자원
	□ 없음
□ 노인맞춤돌봄서비스(서비스 내용: )
□ 노인복지관	□ 보건의료서비스(보건소, 치매안심센터 등)
□ 식사지원(급식 및 도시락 배달 등)	□ 이동지원서비스(차량지원, 무료택시 등)
□ 주거지원서비스(도배, 장판, 주택개조 등)	□ 이미용서비스
□ 장애인활동지원서비스	□ 종교단체 지원
□ 기타 ( )
라. 의견 및 판단근거
8. 수급자가 거주하는 곳의 환경 ※ 시설급여기관은 해당하지 않습니다.
가. 수급자가 거주하는 곳의 층수 □ 지층 □ 1층 □ 2층 □ 3층 이상
나. 생활환경
	주거환경	상태	주거환경	상태
1) 엘리베이터	□ 있음 □ 없음	7) 주방 상태	□ 양호 □ 불량
2) 실내·외 계단	□ 있음 □ 없음	8) 화장실 위치	□ 실내 □ 실외
3) 실내 장애물(문턱)	□ 있음 □ 없음	9) 좌변기	□ 있음 □ 없음
4) 바닥·벽지	□ 양호 □ 불량	10) 온수	□ 있음 □ 없음
5) 냉·난방 및 환기	□ 양호 □ 불량	11) 샤워기	□ 있음 □ 없음
6) 조명	□ 양호 □ 불량	12) 세면대	□ 있음 □ 없음
다. 의견 및 판단근거
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(5쪽 중 제5쪽)
9. 수급자 및 보호자가 희망하는 서비스
가. 신체활동 지원
	□ 개인위생([ ]세면 [ ]구강청결 [ ]몸단장 [ ]머리감기 [ ]옷 갈아입기)
	□ 몸 씻기(목욕)		□ 체위변경하기	□ 식사하기(식사도움)
	□ 이동도움(부축, 휠체어 등)			□ 화장실 이용하기(이동변기, 기저귀 교환 등)
나. 일상생활 지원
	□ 식사 준비 및 정리		□ 청소·주변정돈	□ 의복 세탁 및 관리	□ 장보기
	□ 복약도움		□ 외출 동행([ ]병원 [ ]관공서 [ ]산책 [ ]기타( ))
	□ 기타 ( )
다. 기능회복훈련
	□ 신체기능 훈련			□ 일상생활 동작 훈련
	□ 인지기능 향상 훈련			□ 여가·정서프로그램
	□ 물리치료			□ 작업치료
	□ 기타( )
라. 인지관리 및 정서지원
	□ 인지관리지원			□ 정서지원
	□ 기타( )
마. 건강 및 간호관리
	□ 건강관리(투약관리 및 기초건강관리 등)			□ 간호관리(욕창, 통증, 호흡기, 구강간호 등)
바. 방문목욕
	□ 차량을 이용한 방문목욕			□ 차량을 이용하지 않은 방문목욕
사. 복지용구
	희망품목( )
아. 장기요양급여 외 희망하는 지역사회 자원
	□ 없음			□ 보건의료서비스(보건소, 치매안심센터 등)
	□ 노인복지관			□ 이동지원서비스(차량지원, 무료택시 등)
	□ 식사지원(급식 및 도시락 배달 등)			□ 이미용서비스
	□ 주거지원서비스(도배, 장판, 주택개조 등)			□ 종교단체 지원
	□ 기타 ( )
자. 의견 및 판단근거
10. 종합의견
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ [사례관리 참고서식2]

장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 세부사항 [별지 제24호서식] (앞쪽)
프로그램관리자 및 사회복지사 업무수행 일지
수급자 성명			장기요양등급				장기요양 인정번호		수급자(보호자) 성명(인)
									시설장 (관리책임자) 성명(인)
욕구사정		① 신체상태
		② 질병
		③ 인지상태
		④ 의사소통
		⑤ 영양상태
		⑥ 가족 및 환경
		종 합
급여제공 계획		급여목표
		필요 급여내용
		제공방법
인지활동 프로그램 제공 계획		인지자극		필요내용
				제공방법
		신체능력 잔존․유지		필요내용
				제공방법
보호자 상담

(뒤쪽)
급여 및 인지활동 프로그램제공 확인	확인내용
	조치사항
	급여제공자 성명(인)*
방문(상담)일시		. . . ( : ∼ : )
방문장소*
급여제공 중 방문여부*
방문불가 사유*
방문자 성명(인)
작 성 요 령
1. 본 서식은 참고용 서식이나, 서식에서 제시하고 있는 내용을 포함하여야 합니다. 2. 본 서식은 인지활동형 프로그램을 위한 프로그램관리자, 방문요양기관을 포함한 가정방문급여기관의 사회복지사, 간호(조무)사, 팀장급 요양보호사의 업무 수행을 위한 서식이며, 인지활동 프로그램제공 계획은 프로그램관리자만 작성합니다. 3. 항목별 작성 내용 예시는 다음과 같으며, 수급자 상태별 필요 내용을 더욱 상세하게 기재하도록 합니다. ○ 급여제공 계획 작성 예시 - 급여목표 : 배뇨조절 등 - 필요 급여내용 : 기저귀 사용을 줄이고 규칙적인 화장실 이용하기 등 - 제공방법 : 배뇨 욕구 발생 시 화장실 이동 도움, 변기 사용 도움, 시간에 맞춰 배뇨훈련 등 ○ 인지활동 프로그램제공 계획 작성 예시 - 인지자극 : (필요내용) 사람지남력 악화 방지 등 (제공방법) 기억력 향상 워크북, 사진 보며 회상하기 등 - 신체능력 잔존․유지 : (필요내용) 일상생활활동능력 유지 등 (제공방법) 음식조리 함께하기, 빨래하기 등 ○ 보호자 상담 작성 예시 - 치매환자의 특성 설명, 치매환자 지원을 위한 인프라 안내, 치매가족 고충 상담 등에 대하여 상세한 상담 내용 기재 ○ 급여 및 인지활동프로그램 제공 확인 작성 예시 - 확인내용 : 배뇨 욕구 발생 시 화장실 이동 요청, 회상프로그램에 적극적으로 참여, 퍼즐맞추기는 집중하지 못하고 수동적 자세 보여 난이도 조절 필요 등 - 조치사항 : 교육, 상담, 간담회 등 4. 주․야간보호기관은 *가 표시된 항목을 작성하지 않습니다.

■ [사례관리 참고서식3]

급여제공결과평가
(2쪽 중 제1쪽)
1. 일반사항
수급자	성명		성별		생년월일	( 세)
장기요양인정번호		장기요양등급
급여제공계획서 번호	서비스기간
평가일자(차수) ( 차)	평가종류 □ 정기 □ 수시
작성자	성명	직종
2. 급여제공계획 결과평가
급여종류	급여제공계획	급여제공확인	목표달성평가
필요영역	필요내용	필요내용 제공여부	제공 확인내용	미제공 사유	세부목표	세부목표 달성률(%)
			□ 제공 □ 미제공
			□ 제공 □ 미제공
급여제공계획 결과평가 총평
3. 심신상태 및 환경변화 평가 ※ 직전평가(방문)상태와 비교하여 작성
심신상태 구분	유지	악화	호전	판단근거
가. 식사 및 영양상태	□	□	□
나. 신체상태	가) 보행	□	□	□
나) 신체기능	□	□	□
다) 배뇨·배변기능	□	□	□
다. 일상생활 기능	가) 위생관리	□	□	□
나) 일상생활수행	□	□	□
라. 인지기능	□	□	□
마. 행동증상	□	□	□
바. 가족 및 생활환경	□	□	□
사. 기타 및 종합의견
4. 향후계획
수급자 욕구 확인	□ 서비스 욕구 변화 있음 □ 수급자 기능상태 변화 있음 □ 변화 없음
향후계획	□ 급여제공계획 유지(사유: )
□ 욕구조사 재실시 및 급여제공계획서 재작성	□ 지역사회자원 연계
□ 수급자(보호자) 급여제공계획 내용 재안내	□ 급여제공 종료
□ 개인별장기요양이용계획서 재작성 요청	□ 사례회의 실시
□ 기타( )
		210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 제2쪽)

작성요령

1. 일반사항

- 수급자: 수급자 성명, 성별, 생년월일, 나이, 장기요양인정번호. 장기요양등급을 작성합니다.

- 급여제공계획서 번호: 급여계약 통보서의 급여제공계획서 번호를 작성합니다.

- 서비스기간: 급여제공계획서 적용기간 중 결과평가를 하고자 하는 서비스 제공기간을 작성합니다.

- 평가일자(차수): 급여제공계획서 동일번호 내 평가한 순번을 작성합니다.

- 평가종류: 기관에서 정한 주기에 따른 평가는 정기로, 그 외 평가는 수시로  √표 합니다.

- 작성자: 급여제공결과평가를 실시한 직원을 작성합니다.

2. 급여제공계획 결과평가

- 수급자(보호자) 및 요양보호사 면담을 통해 급여제공계획서에 따른 제공내용을 확인하고 작성합니다.

- 필요영역, 필요내용: 급여종류별 급여제공계획서의 필요영역과 필요내용을 작성합니다.

- 필요내용 제공여부: 급여제공계획서의 필요내용의 제공 또는 미제공 여부를 확인하여 √표 합니다.

- 제공 확인내용: 필요내용 제공여부의 제공에 √표기 한 경우 제공한 내용을 확인하여 그 내용을 작성합니다.

(예시: 당뇨관리가 필요하여 당뇨식 준비 및 제공 도움, 수급자와 함께 주 1회 외출하여 장보기 도움 제공 등)

- 미제공 사유: 필요내용 제공여부의 미제공에 √표기 한 경우 미제공 사유를 작성합니다.

(예시: 수급자의 급여제공시간이 오후로 세면도움 미제공, 치매증상으로 수급자가 옷 갈아입기 도움을 거부함 등)

- 목표달성평가: 서비스기간동안 세부목표에 대한 달성률(%)을 평가하여 작성합니다.

- 급여제공계획 결과평가 총평: 급여제공계획에 따른 필요내용 제공여부에 대한 판단근거와 제공확인 및 목표달성평가에 대한 의견을 종합적으로 작성합니다.

3. 심신상태 및 환경변화 평가

- 직전 결과평가(방문) 심신상태와 비교하여 최근 수급자의 상태변화를 유지, 악화, 호전으로 평가하고 판단근거를 작성합니다.

• (가정방문급여 제공기관) 작성자의 직전 방문시 상태와 비교

• (시설급여기관, 주․야간보호기관, 단기보호기관) 직전 급여제공계획 수립 또는 결과 평가시 상태와 비교

4. 향후계획

- 수급자 욕구 확인: 향후계획 수립을 위해 수급자의 욕구 및 심신상태 변화 여부를 상담하여 √표 합니다.

- 향후계획: 평가결과 필요성 항목에 √표 합니다.

유의사항

1. 본 서식은 참고용 서식이나 서식에서 제시하고 있는 내용을 포함하여야 합니다.

2. 작성란이 부족한 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]